Masterclass

Deze Masterclass pagina is bedoeld voor ‘gevorderden’. Fysio- en manueeltherapeuten / echografisten kunnen meer inzicht krijgen in de relatie tussen diagnostiek en het kiezen van het beste behandelplan. De geïnteresseerde leek zal kunnen begrijpen waarom het onmogelijk is een ‘standaard’ behandeling bij achillespeesklachten te adviseren, maar krijgt wel inzicht in het ‘hoe en waarom’ van de (geadviseerde) behandeling.

Anatomie van de pees. 
Het is van groot belang te beseffen dat een pees opgebouwd is uit ‘verschillende gebundelde collagene fibrillen’. Elk woord hiervan heeft een eigen specifieke betekenis en consequentie, die we hier uitgebreid zullen bespreken.

Collageen: vezels in de pees die de trekkracht bepalen (type I). Echter er zijn ook collagene vezels die specifiek de drukkrachten opvangen (type III). Vaak wordt eenmaal beschadigd collageen type I, na reparatie vervangen door collageen type III, die dus minder goed de trekkrachten kan opvangen! Je zou het dus (bij vervanging van type I) ‘minderwaardig’ collageen kunnen noemen.

Een fibril is de kleinste collagene structuur. Een bundel fibrillen vormen samen een ‘primaire bundel’. Verschillende ‘primaire bundels’ vormen samen secundaire en tertiaire bundels die we (sub-) fascikels noemen. Meerdere fascikels vormen uiteindelijk de pees. De verschillende bundels worden steeds omgeven door bindweefsel die we per ‘laag’ het endotenon, epitenon en paratenon noemen. Het endotenon zit direkt om de peesvezel en heeft een ‘bindende’ en ‘voedende’ functie door de ondelinge vezels bij elkaar te houden en de vezels van bloed en zenuwen te voorzien. Tussen de bundels ligt vocht wat voor smering en voeding zorgt.

Het epitenon omgeeft de pees, het paratenon ligt weer over het epitenon. Tussen deze lagen bevindt zich ook vocht (voor de smering). Voor het gemak noemen we het bindweefsel om de pees het peritenon, maar ook op echografisch beeld laat zich hierin het epitenon en paratenon onderscheiden. Bij een aantal pezen ligt hieromheen nog een (dubbelwandige, synoviale) peesschede. Bij de achillespees is dit geen volwaardige peesschede, maar wel een 18 lamellig dikke bindweefelstructuur. Op sommige plaatsen wordt de peesschede omgeven door een retinaculum, wat meestal een ligament is, of collagene uitlopers van spieren, met als doel de pees op zijn plaats te houden (fixatie).

De samenstelling van de pees

De pees bestaat voornamelijk uit collagene (type I) vezels. Dit zijn trekvaste in lengterichting verlopende vezels. Ook treffen we in de pees type III en IV, dat zich in het bindweefsel om de bundels bevindt (endo- en epitenon). Dit collageen is in staat druk op te vangen, zoals de druk (wrijving) tussen de bundels.

De peescellen in de pees (tenocyten en fibroblasten), maken pro-collageen aan. Buiten de cel vormen deze een fibril. De waterstofbruggen die deze fibrillen vormen en binden bepalen mede de trekkracht van de collagene vezels. Deze waterstofbruggen, ook wel dwarse verbindingen en verwarrend genoeg dus ook wel ‘cross links’ genoemd kunnen van minder ‘bindende’ kwaliteit zijn. Later praten we over ‘cross links’ als een pathologisch fenomeen in de pees, wat dus niet hetzelfde is.

Bij verouderde pezen en tendinopatieen zien we dat het type I collageen is ‘vervangen’ door type III collageen, waardoor dus de trekkracht afneemt. Je zou ook kunnen zeggen dat de drukkracht toeneemt, maar het is nog onduidelijk welke functie dit, in onze ogen (op die plaats) ‘minderwaardig’, collageen heeft.

We hadden het al over de peescellen. Naast het aanmaken van collageen, maken die ook de grondsubstantie (matrix) aan wat een soort waterhoudende gel is wat zich tussen de cellen en het collageen in de pees bevind.

Er zijn duidelijke en relevante verschillen in peescellen. De tenocyten zijn oudere cellen, met een lage turn-over rate en dus een traag herstellend vermogen. Wel kunnen de tenocyten in anaeroob milieu functioneren. De fibroblasten zijn onvolgroeide tenocyten, die een hoger metabolisme hebben, maar zuurstof afhankelijk zijn. De fibroblasten zijn de echte ‘herstel-cellen’. Bij het ouder worden neemt het aantal fibroblasten af, waardoor de pees trager hersteld, maar wel beter in zuurstofarm milieu (slechte bloedvoorziening) kan functioneren. De gel wordt voornamelijk door de fibroblasten aangemaakt. De gel bestaat uit proteoglycanen, welke zijketens van glycosaminoglycanen bevatten die door hun negatieve lading veel water kunnen binden. De matrix zorgt dus voor smering en ruimte om de wrijving tussen de collageenfibrillen te verminderen. Bovendien dient de matrix voor het voeden van het weefsel door transportmiddel te zijn van voedingsstoffen en gassen, welke door middel van diffusie door de cellen en vezels worden opgenomen.

Naast de genoemde proteoglycanen bevinden zich ook glycoproteinen in de matrix, die bijdragen aan het herstel van beschadigd weefsel.

Uit het bovenstaande zijn een paar belangrijke conclusies te trekken:

1. Alle structuren in de pees zijn in de lengte geordend. Dit zijn de bundels, maar ook de bloedvaten, zenuwen en het lymfestelsel.

2. Een pees bestaat uit bundels en deze bundels bestaan weer uit kleinere bundels. Al deze bundels zijn omgeven door bindweefsel dat smering en voeding verzorgt. Het is dus belangrijk dat de bundels onderling kunnen bewegen.

3. De onderlinge beweging tussen de (lengte) bindels is essentieel voor de functie van de pees. Als voorbeeld zal de achillespees bij het landen op de voet eerst aan de buitenzijde op rek komen bij de landing op de hak, waarna bij afwikkeling van de voet (proneren) ook de mediale vezels worden belast.

Naast de pees zelf zijn ook de overgangen van de pees naar de spier (musculotendineuze overgang) en de overgang van de pees

naar het bot (de aanhechting, of teno-ossale overgang) belangrijke plaatsen waar blessures kunnen ontstaan.

Musculo-tendineuze overgang (‘spier-pees overgang’)

Hier lopen de spiervezels over in de peesvezels. Bij sommige spieren loopt de spier-peesovergang vrij ver door in de spierbuik (m. Semitendinosus, m. Semimembranosus).

De osteo- tendineuze overgang (‘aanhechting’)


De letsels ontstaan in deze regio worden insertietenopathie of enthesopathie genoemd.

Zone 1; De pees-zijde van de osteotendineuze overgang (Enthesiale Fibrocartilagene zone; EF).

De cellen zijn Fibroblasten (tenoblasten), de collageenvezels van het type I.

Er zijn pijnreceptoren (C- en A-delta vezels), maar geen Golgy of mechanoreceptoren meer (die in de pees nog wel aanwezig waren).

De aanwezigheid van zuurstof is voor de

ze zone van levensbelang. De bloedvoorziening komt vanuit het periost, uit de directe omgeving en tot het 18e levensjaar ook vanuit het bot.

Zone 2; De niet gecalcificeerde fibrocartilagene zone (UF; uncalcified Fibrocartige, ook wel de gemineraliseerde Fibrocartilagene zone genoemd), is een onderdeel van de Enthesiale Fibrocartilagene zone (EF).

Deze zone bestaat uit Chondroblast-achtige cellen en collageen type 1 vezels. De cellen zijn met zuurstofactief als fibroblast, zonder zuurstoffunctioneren zij als chondroblast.

De matrix bestaat uit Chondroïtinesulfaat. Door de aanwezigheid van chondroïtinesulfaat kan een beperkte mate van verbening plaatsvinden. Chondroïtinesulfaat heeft naast zijn bindingscapaciteit voor water namelijk ook de mogelijkheid om fosfor, calcium en magnesium te binden.

Op de overgang van Zone 2 naar Zone 3 is de scheiding van de bloedvoorziening. Na het 16e–18e levensjaar is zone 3 qua bloedvoorziening volledig afhankelijk van het periost en de directe omgeving en niet meer vanuit het bot.

Zone 3; de gecalicificeerde Fibrocartilagene zone (Calcified Fibrocartilagene zone; CF).

Deze zone is al gelegen in het botweefsel. Hier is dan ook sprake van een gecalcificeerde zone. De calcificatie begint in deze zone vooral tussen de vezels.

Zone 4; Dit is het botgedeelte van de gecalcificeerde Fibrocartilagene zone met de kenmerkende Sharpey’ (collageen type I) vezels.

In deze zone vindt de calcificatie ook plaats in het collageen. Het collageen neemt daardoor in dikte toe en de vezeluiteinden gaan uit elkaar, de zogenaamde ‘vezels van Sharpey’. Hierdoor ontstaat een perfecte verankering van het collageen in het botweefsel.

Tijdens de groeifase ontstaat er vaak een tuberositas. Zo’n plaatselijke ‘uitgroei’ van het bot maakt het mogelijk om op een kleine plek toch een sterke aanhechting te maken.

Bij de afbeelding: AT is de achillespees (schematisch). Er zijn twee ‘hoofdzones’ aangegeven, t.w. EF (zone 1 en 2), de Enthesiale Fibrocartilagene zone en de CF; de calcified Fibrocartilagene zone. Naast deze zones in de pees-bot overgang zijn er ook bij de achillespees twee kraakbeenzones te onderscheiden ter hoogte van de retrocalcaneare bursa, aan de peeszijde: de Sesamoide Fibrocartilagene kraakbeenrand (SF) en aan de botzijde: de Periostale Fibrocartilagene kraakbeenrand (CF).

De ‘indirecte aanhechting’

Er is sprake van een indirecte aanhechting wanneer het meerendeel van de collagene vezels parallel aan het botoppervlak verloopt en in het botvlies (periost) verdwijnt.

Het periost bestaat uit twee lagen en wordt door vezels van Sharpey op het bot gefixeerd. De collagene vezels die in het periost infiltreren, worden via de vezels van Sharpey indirect aan het bot verbonden, de indirecte aanhechting.

Deze indirecte aanhechting kan zich versterken door de oppervlakte van zijn insertiegebied in het periost te vergroten. Een perfect voorbeeld van een indirecte aanhechting is de pes anserinus, waarvan het insertiegebied kan doorlopen tot 10 cm boven de mediale malleolus.

De zwakste schakel in de indirecte aanhechting is de verbinding tussen periost en bot. Bij hoge (excentrische) belastingen zien we dan ook vaker dat het periost als het ware losgetrokken wordt van het bot, zonder dat er sprake is van een onderbreking van de continuïteit. Er ontstaat een haematoom onder het botvlies en rek op de aangedane structuren geeft pijn. Het normaal harde botvlies voelt bij palpatie zacht en vervormbaar aan. Aangezien de vezels van Sharpey een turnover-rate van 7 – 10 dagen hebben, kan men het beste 10 dagen ‘gedoseerde rust’ houden.

Biomechanica

Bij de achillespees is min of meer sprake van een direkte en een indirekt aanhechting’. In de afbeelding hierboven (3 x calcaneus; neutraal, plantairflexie, dorsaalflexie) is zichtbaar dat door dr vorm van de calcaneus de vezels niet altijd mooi loodrecht insereren. Bij zorsaalflexie en plantairflexie ontstaan grote verschillen tussen de verschillende vezels, waardoor duidelijk wordt dat deze goed onderling moeten kunnen bewegen. We zien ook dat bij maximale dorsaalflexie de ventrale achillespees tegen de superiore tuberositas aandrukt (drukkrachten!). Daarom bevindt zich op deze plek een retrocalcaneare bursa em Kager’s vet. Afwijkingen aan het bot zoals de Haglundse deformiteit of de ‘spurring’ van bot op de (onderste) insertie, zal biomechanisch tot irritatie van de pees kunnen leiden.

Kager’s vet

Op de MRI-afbeelding hiernaast is het Kager’s vet goed te zien. De voet is in dorsaalflexie, de Achillespees is zwart (A) en loopt achter de superiore tuberositas(S) naar zijn aanhechtingsplaats. De FHL is de flexor hallucis longus. Het Kagers vet bestaat uit drie delen, 1: het Achillespees deel (T), 2: het FHL deel (F) dat opgesloten zit in de fascieschede (FS, rond de pees onderdeel van de peesschede van de FHL) dat zich uitstrekt van onder de spierbuik van de FHL tot de 3: calcaneale bursale wig (W). Bij de pijl is te zien dat het FHL geassocieerde deel van het Kager’s vet, onder de Achilles geasocieerd vet naar de bursale wig vet loopt. Op echobeelden zijn hier in het Kager’s vet vaak onregelmatigheden te zien.

 

Retrocalcaneare bursa (‘bursitis’)

Vlak voor de achillespees ter hoogte van de superiore tuberositas van de calcaneus bevindt zich de retrocalcaneare bursa. Deze is op de echo (met een vochtcollectie) duidelijk zichtbaar.

Avulsie fracturen

Bij avulsie-fracturen wordt de pees uit het bot getrokken en neemt daarbij een stukje bot mee. De avulsie-problemen treden altijd op in zone 3 en komen met name voor in de groeifase, alsmede op oudere leeftijd bij plotseling inwerkend geweld, zoals bij inversietrauma’s voor.

Chronische peesblessures

De oorzaak van chronische peesklachten is altijd terug te voeren op een probleem in de doorbloeding, waardoor de belastbaarheid van het peesweefsel ter plaatse verminderd. Deze chronische peesklachten uiten zich voornamelijk in de pees of in de pees-zone van de osteotendineuze overgang.

De doorbloeding van de pees

We zien wederom dat de (mate van) doorbloeding bepalend is voor de kwaliteit van het weefsel, maar we weten ook dat bij het ouder worden en chronische overbelasting (‘microtraumata’) deze doorbloeding afneemt, waardoor het weefsel ‘kwetsbaarder’ wordt. De doorbloeding van de pees komt vooral vanuit de spierbuik en loopt in lengterichting, tussen de bundels mee naar het uiteinde van de pees. De bloedvoorziening van de pees is echter maar een derde in vergelijking met de doorbloeding van de spier.

De aanhechting op het bot ontvangt zijn zuurstof en voedingsstoffen vanuit het periost (botvlies) en door middel van ‘diffusie’ uit het omliggende weefsel.

Als de pees al kwetsbaarder is geworden door een slechtere doorbloeding, zal zeker bij weefselschade het herstel vertraagd worden, mede door die slechte doorbloeding. Vandaar het chronische karakter van dergelijke blessures.

Biomechanica van de pees

De pees is door zijn trekvastheid in staat grote krachten op te vangen. De gezonde Achillespees kan bij een ongetrainde minstens 50% meer kracht opvangen dan de kuitspier kan leveren. De pees kan dus nooit beschadigd raken door de spiercontractie alleen. Dus moet bij een beschadiging van peesweefsel atijd sprake zijn geweest van een verminderd belastbare pees. Door het vrijwel afwezig zijn van elastine in de pees (dat bijvoorbeeld in banden wel wordt aangetroffen), is de pees weinig elastisch en leidt een verlenging van meer dan 4% al tot (microscopisch kleine) beschadigingen.

Terminologie

Tendinopathie

Dit is een algemene benaming voor een patholgische pees. Er is een afspraak dat we het alleen een tendinopathie noemen als er ook klachten zijn. Een ‘toevalsbevinding’ bijvoorbeeld bij echografisch onderzoek van de niet aangedane zijde (bijvoorbeld ter vergelijking van de dikte van de pees), zou dus geen tendinopathie mogen heten

Tendinitis

De vroeger te pas en (vooral) te onpas gestelde diagnose tendinitis, wordt nu alleen gebruikt als er sprake is van een forse mate van overbelasting, in combinatie met een forse zwelling en andere kenmerken van een ontsteking zoals Calor (warmte), Dolor (intense pijn), Rubor (roodheid), en Functio Laesa (forse bewegingsbeperking).

Paratenonitis

Ook paratenonitis werd te vaak gediagnostiseerd (vroeger: peritendinitis, tenosynovitis, tenovaginitis). Hij bestaat nog wel, met alle tekenen van een –itis (zie hierboven), als gevolg van serieuze biomechanische overbelasting, bijvoorbeeld door het schuren van een schoen. Er is een crepitus voelbaar (‘lopen in verse sneeuw’).

Tendinose

Een tendinose is een in volume toegenomen pees (verdikking), met bij echografisch onderzoek de kenmerkende spoelvormige verdikking en verminderde echogeniciteit (echoarmer = donkerder). Voorheen werd dit ook wel een tendinitis genoemd, ten onrechte, want histologisch onderzoek wijst uit dat de voor een –itis kenmerkende aanwezigheid van Prostaglandine E2, ontbreken.

Partiele ruptuur

Een partiele ruptuur is alleen bij deskundig echografisch onderzoek vast te stellen. Of uiteraard een MRI scan of (arthros-)scopie, maar dat is niet binnen het bereik van de fysiotherapiepraktijk en eigenlijk nooit van toegevoegde waarde, behoudens voor het vaststellen van een totale ruptuur, maar die is vaak ook zonder beeldvorming met grote zekerheid te diagnosticeren.

Insertietendinopathie (enthesopathie)

Een tendinopathie in een van de vier zones van de osteo-tendineuze overgang.

Bursale zwelling

De slijmbeus is gezwollen. Echografisch is dat goed zichtbaar. De zwelling is meestal het gevolg van direkte of indirekte biomechanische overbelasting. Naar deze oorzaak moet gezocht worden om effectief te kunnen behandelen.

Calcificaties

Verkalkingen zijn echografisch duidelijk te zien. Ze zijn vooral te zien in kwalitatief slecht trofisch weefsel zoals bij een tendinose. Het operatief verwijderen heeft vaak wisselende resultaten omdat niet een oorzaak wordt weggenomen, maar een gevolg. Bovendien zal een operatieve ingreep weer tot weefselschade leiden in toch al slecht herstellend weefsel. Verkalkingen worden vaak gezien in weefsels, maar gaan zeker niet altijd gepaard met klachten.

Peesbeschadiging kan ook veroorzaakt worden door factoren in de nabijheid van de pees. Zo kan een Haglundse deformiteit (bothaakje aan het hielbeen) een tendinose of bursale zwelling in stand houden.

Pijn

Er zijn twee verschillende redenen waarom een tendinose pijnlijk kan zijn (want een tendinose is niet altijd pijnlijk!)

1. Er is Glutamaat aangetroffen in tendinotische pezen. Glutamaat is de zuurrest van Glutaminezuur, een niet essentieel aminozuur wat vrijkomt als afbraakprodukt van eiwitten. Glutamaat blijkt de zenuwen te sensibiliseren, waardoor de gevoeligheid toeneemt.

2. Bij het herstelproces waarbij neovascularisatie in de pees optreed, groeien samen met de nieuwe bloedvaten ook zenuwtakjes mee, die de gevoeligheid van het weefsel verhoogt. Het effect van scleroserende injecties (?) op de neovascularisatie is dat deze verdwijnt en ook de zenuwtakjes vernietigd worden.

Wij denken dat de neovascularisatie weliswaar een teken is van slechte trofische omstandigheden van de pees (slecht nieuws dus), maar een tussenstadium in het herstelproces is en dus een belangrijke functie heeft. In een later stadium waarbij de trofiek van de pees is verbeterd (de tendinose is dan echografisch nagenoeg verdwenen) is de neovascularisatie niet meer nodig. Het is op zijn minst discutabel om in het herstelstadium de neovascularisatie te bestrijden.

Weefselschade

De oorzaken van weefselschade bij een tendinopathie kunnen zijn:

1. Doordat de pees nauwelijks elastisch is wordt de, bij het neerkomen op de hak bij wandelen of hardlopen, in de pees opgeslagen energie omgezet in warmte. Dit zou onder bepaalde (trofische) omstandigheden tot weefselschade kunnen leiden.

2. Verkeerde trainingsopbouw of overbelasting

3. Door verminderde doorbloeding minder voeding van de pees.

4. Door verminderde doorbloeding minder zuurstof in de pees, waardoor meer oxidatieve vrije radicalen vrijkomen. De oxidatieve vrije radicalen worden normaal gesproken door peroxiredoxine geneutraliseerd. Dit proces vindt in een tendinotische pees niet (voldoende) plaats.

Leeftijd.

Een hogere leeftijd heeft uiteraard een negatieve invloed op het herstelproces, maar gaat zeker niet automatisch gepaard met degeneratie. Enkele tendinopathieen zijn echter wel leeftijdsafhankelijk:

Insertietendinopathieen komen voor op jonge leeftijd

a. Tijdens de fase dat de kracht van de spieren toeneemt terwijl de botgroei nog niet is voltooid (10-16 jaar)

b. Tijdens de fase dat de doorbloeding van de pees vanuit het bot verdwijnt (16 -18 jaar)

Tendinosen komen vooral voor bij 30 plussers, op welke leeftijd de doorbloeding met 40% afneemt.

Er is een theorie die aanneemt dat de pees type I collageen in (posteriore) delen van de pees vervangt door collageen type III, om meer weerstand te bieden aan mechanische drukkrachten (van een schoen of druk van het bot). Door de afname van het aantal type I collagene vezels zal de trekkracht van de pees afnemen.

Adhesie vorming

In de pees ontwikkeld zich een bindweefselverkleving.

We zagen dat de pees bestaat uit bundels in de lengterichting verlopende (collagene) vezels. Als deze vezels tezamen bepalen de treksterkte van de pees. Bij het neerkomen en het afwikkelen van de voet kantelt de voet, waardoor afwisselend de binnenste-buitenste en voorste-achterste vezels meer belast worden. Bedenk dat de achillespees het uiteinde is van twee grote kuitspieren (m. Gastrocnemius en m. Soleus) die tijdens de mate van buiging in de knie (neerkomen-afzetten / zwaaifase-steunfase) een andere functie hebben, dus een ander aanspanningspatroon hebben. Daarbij is het onderling kunnen verglijden van deze vezels belangrijk. Bij beschadigingen (oorzaken zie boven) ontstaat door het herstelproces ongeordend littekenweefsel in de pees, welke verklevingen tussen de lengtevezels veroorzaakt. Deze dwarse bindweefselvezels worden verbroken bij een volgende belasting, maar zullen weer verkleven bij rust (eigenlijk dus een natuurlijk herstelproces). Bij belasting van deze verkleving ontstaat weer irritatie (ontstekingsreactie) en beschadiging van de (net herstelde) dwarse en soms lengtevezels. Dat maakkt de tendinopathie chronisch. Zie meer informatie over deze verklevingen bij ‘adhesies‘.

Recente berichten

Ellen; Achillespees

Zonder pijn weer kunnen hardlopen en trainen

Ellen A. verdient haar geld met hardlopen. Lastig als je dan een achillespeesblessure hebt waardoor je altijd pijn hebt. Jan Willem Hage van FysioHage verloste haar van de pijn.

Ellen: ‘Ik heb vier hardloopbedrijven en geef gemiddeld 10 uur per week training. Ik loop al 35 jaar hard en ben dit jaar 25 jaar actief als trainer. Al die jaren staan, training geven en hardlopen hebben uiteindelijk klachten veroorzaakt.’

‘Bij achillespeesklachten ben je vaak ’s ochtends stijf, ook tijdens de eerste meters van je training, daarna gaat het vaak over. Bij mij ging het op een gegeven moment niet meer over, zodat ik altijd pijn had, op een gegeven moment ook in rust. Trainingen geven is leuker als je zelf ook lekker in je  hardloopvel zit. Ik heb in twee jaar van klachten alle behandelingen al gehad, van massages tot zooltjes tot oefentherapie, mri-scan, braces en shockwave. Niets hielp. Via een collega ben ik bij Jan Willem terecht gekomen. Zeewolde was voor mij niet heel logisch (Ellen komt uit Doorn, red.), maar ik had mezelf voorgenomen, dat dit het laatste zou zijn wat ik eraan zou laten doen. Mocht het dan niet helpen. So be it. Dan moest ik het maar accepteren.’

Ellen: ‘Jan Willem gaf mij 90% kans op genezing. Iets wat ik niet kon geloven na zo lang klachten. Hij heeft steeds mijn rug behandeld, omdat de klachten daar uit voort kwamen. Daarnaast gaf hij shockwave therapie voor beide achillespezen. Ik moest zelf mijn pezen met een stukje schuimrubber behandelen en dagelijks core-stability oefeningen doen. Als heel snel ging het een stuk beter. Ik kan nu bijna weer een uur rustig lopen. Jan Willem heeft wel aangegeven, dat het weefsel nog een jaar nodig heeft om te herstellen.’

Jan Willem Hage (manueel therapeut, (sport)fysiotherapeut en echografist): ‘Tijdens het eerste onderzoek klaagde Ellen over meerdere zaken. De rugklachten waren na één  behandeling voorbij. Het echografisch onderzoek van de achillespees wees uit dat het een bepaalde soort ontsteking was, waar wij erg goede resultaten mee hebben. Vreemd was dat Ellen eerder zonder resultaat met shockwave was behandeld. Zowel de soort apparatuur als de instellingen zijn buitengewoon belangrijk voor het effect. Na één behandeling was ze al zielsgelukkig. Ik probeerde meteen de pret te drukken en zei dat we de serie van zes behandelingen moesten  afwachten om het resultaat, dat we op de echo kunnen zien, te kunnen beoordelen. Ze heeft nu vier behandelingen achter de rug en kan al haar trainingen weer geven, zonder noemenswaardige klachten na het lopen. De verwachting is dat ze na nog twee behandelingen helemaal klachtenvrij is.

©BLIKOPZEEWOLDE